468.较量（2 / 2）

经过刚才两个来回的较量，是个人都能听出来他的话外音。或许，这个请教甚至马老师本身都得打上引号。

如果从医学生角度去考虑，胸痛的“胸”就是个锁定了解剖区域的词，而胸痛就是胸口及其周围的一种疼痛，很好理解。

但在临床医生眼里，胸痛就应该对应一个个疾病。

胸腹是人体躯干两大区域，疼痛只要落在这儿，带来的就不可能是简单问题。

急腹症不论在内急还是外急都非常常见，涵盖病症超过50种，谁见了都头疼。而胸痛涉及的脏器少了些，可一旦碰上大概率是心肺问题，严重程度只高不低。

所以把病人往心梗上靠，一来在统计学上确实有一定的依据，二来也是马立鸣这个心内科医生的经验所致。

“胸痛......”

这是诊断和内科学涉及的内容，考试必考，但一入临床后在专科的耳濡目染下，鉴别诊断就会往自家科室靠拢。

“胸痛考虑心梗、主动脉瘤、心包炎、主动脉夹层......”马立鸣想了想，意识到肺部因素也应该考虑进去，“还有肺炎、胸膜炎、肺栓塞、肺癌......”

祁镜没有应声，看了看他。

马立鸣见他如此，马上意识到自己漏了什么，皱起了眉头：胸痛，还有什么会引起胸痛？？？

啊，对了，我都在考虑深层次的脏器，把皮肤和骨头给忘了。

“还有胸肋骨骨折和带状疱疹！”他笑着解释道，“带状疱疹一年四季都有可能感染，但冬天会稍稍多一些，而且它也更容易出现在老年人的身上。不论是时间、年龄还是疼痛的症状，它都很容易和心梗搞混。”

“不错不错。”

祁镜先是肯定了他的说法，马上就话锋一转，继续问道：“不知道胸痛所谓的这个‘胸’，范围在哪儿？”

“胸？不就在这儿咯......”

马立鸣一开始还没意识到问题的关键，用手指在自己的胸口画了个圈。范围无非就是心胸的区域，但当指尖抹到心脏，准备再往下的时候，马立鸣忽然想到了什么。

对啊，胸部腹部本就相连，胸痛本来就应该先和腹痛做鉴别才行。而病人捂着地部位却很微妙，虽然嘴上说着胸，但要是误认为上腹也没什么大问题。

难道问题出在了这儿？

马立鸣马上反应了过来。

知道对方要攻击的点，防守起来就容易多了。这一点虽然致命，但还有补救的空间：

“我知道，你意思是我漏掉了病人疼痛区域的鉴别。但我想说的是作为急救医生，还是考虑更重的情况多一些。有时候为了速度，只能丢弃掉准确性。”

“哦，丢掉准确性，然后给本院内急医生错误的误导，最后影响了病人诊治效率。”

祁镜笑着重复了他这么做的内容，然后又拿出了一些新的材料，“如果要区分到底是哪片区域的疼痛，就该先做个腹部体格检查，你做过吗？”

“没有。”

“为什么不做？”

“因为到了医院自然有接诊医生去做。”马立鸣解释道，“我更应该关注病人的生命体征，毕竟他的血压很低。”

“抬拉血压的药物下去后，你只需要关注两次袖带做的血压数值就行了。”祁镜笑着说道，“我想只是看一看应该不会浪费你多少时间的吧，况且肖主任当初也说过，急救医生的时间是挤出来的，就是要用五感去做五种不同的事儿。”

“本人才来急救中心轮转，实力自然比不上肖主任。况且体格检查相差只有五分钟，远没有血压心率重要吧？”

马立鸣狡辩功力也不低，甚至还想把一切都洗干净。

好在祁镜早有准备，拿出了一个mp3，点开了播放键：

【急救中心，我是马立鸣，病人严重心梗，让三院准备介入室】

【能确定吗？】

【肯定是心梗，现在血压也不太好，恐怕堵了两支以上的冠脉】

【好好，我帮你通报】

这是马立鸣当初向急救中心做汇报的录音，一头是他，另一头则是急救中心的接话员小柳。内容很短，但已经足够说明问题，马立鸣当时已经断定了病人是心梗。

“病人送入三院后，因为病人血压不好，情况危急，再加上心内科医生马立鸣的强烈要求，所以内急医生没多想，给上了一些急救药物后就把病人推进了介入室。”

6:35分病人进入介入室，做介入的是心内科副主任。当他穿戴好防护服，刚接触病人的时候，就发现病人出现了休克。测体温38.8度，怀疑感染性休克。

“因为你的盲目自信，病人进了医院后在介入室绕了一大圈，从内急倒手到了外急，外急还需要找病房值班的外科医生下楼评估情况。”祁镜看着手里的材料，说道，“直到病人被推进外科大楼手术室，时间已经过了七点半。”

这些是马立鸣没想到的，他向来认为自己做好本职工作就行了，但这次似乎跌了个跟头。

“先后浪费了一个多小时的时间，外科医生做腹腔探查。”祁镜淡淡地问道，“猜猜是什么？”

胸痛变成了急腹症，而属于上腹部的急腹症无非是肝胆胰和上消化道穿孔......这些病症在马立鸣脑袋里打转，但他却什么都说不出来。

“进去后就看到大网膜已经大部分发黑坏死，右结肠旁沟腹膜及结肠壁都被染成了黑黄色。”祁镜脸上冰冷，“亏的你们三院普外给力，硬是把病人从鬼门关里拉了回来。术中诊断，坏疽性胆囊炎并穿孔，急性腹膜炎，行胆囊切除。”

“不过病人没那么幸运，现在还躺在icu，身体里有多重耐药鲍曼不动杆菌感染合并真菌感染。”

马立鸣知道术后感染成这样意味着什么，就算靠现今正在使用的最好抗生素，也多半是救不回来了。

“但凡你多问一句家属，病人疼痛持续多久了，他们都会和你说已经陆陆续续好几天了，只是这次特别严重。”

“但凡做个腹部检查，都能发现压痛反跳痛明显。”

“但凡你做个心肺听诊，都能发现病人心音并没有什么大问题，心梗的诊断没那么好下。”

“但凡你查个体温，但凡你在路上问一句病人以前有没有什么别的疾病，但凡你不那么自大，病人都可以早一个小时进手术室，说不定结局就会不一样......”

“可是你什么都没做！”